Начало здесь.
Очень интересно. И в ВиКиПедии «швейцарский сыр» и «человеческие ошибки» (читай: т.н. «человеческий фактор») прочно увязывается, и называется это Управление ресурсами экипажа. Экипажа! (фр.: l’équipage). Ожегов поясняет:
экипаж это Команда корабля, самолета, танка (мор., авиац., воен.). Экипаж миноносца. Экиапж самолета.
В принципе, Википедия это не истина. Соглашусь. Тогда обратимся к первоисточникам (в т.ч. скачать и ознакомиться пдф в первой части).
Модель швейцарского сыра появилась в 1990 году, когда психолог Джеймс Ризон из Университета Манчестера придумал остроумную метафору для череды ошибок, ведущих к катастрофе. Сегодня эта теория хорошо известна специалистам в области риск-менеджмента и активно используется в авиации, здравоохранении и инженерном деле.
«Каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от эпик фейла».
Модель швейцарского сыра
И опять сыр и авиация
Модель швейцарского сыра
